علاج شلل الوجه

بين الدماغ وجذع الدماغ تأتي الألياف التي ستكوّن العصب الوجهي بشكل متشابك. ويتعلق هذا الجزء أكثر بطب الأعصاب. وبعد جذع الدماغ يسلك العصب الوجهي مسارًا متعرجًا. فيمر عبر قناة الأذن الداخلية، ويلتف حول الأذن الوسطى، ويخرج من قناته في قاعدة الجمجمة. ثم يخرج إلى مستوى الأنسجة الرخوة العميقة عند مستوى شحمة الأذن. ويمر بين الجزأين السطحي والعميق من الغدة اللعابية النكفية، ويصبح سطحيًا جدًا بعد الجزء الأمامي من الغدة وهو يمتد نحو عضلات الوجه. وداخل الغدة اللعابية النكفية الواقعة أمام الأذن مباشرة ينقسم العصب إلى فرعين رئيسيين. ثم تنقسم هذه الفروع إلى فروع ثانوية كثيرة. وقد ثبت أن للعصب الوجهي تقليديًا 5 فروع منفصلة (الجبهي الصدغي، والوجني، والشدقي، والفكي السفلي الحافي، والعنقي)، وتوجد بين هذه الفروع وصلات عديدة.

يتكون الفرع الصدغي للعصب من 3-4 فروع منفصلة، ويمتد فوق عظم الوجنة على بعد 3 سم وحشيًا من الحافة الخارجية للحجاج نحو المنطقة الصدغية الجبهية. ويقع العصب في هذه المنطقة في مستوى سطحي تحت الجلد مباشرة. ويحفز الفرعان العلويان للعصب العضلة الجبهية، ويحفز الفرع أو الفرعان السفليان العضلة الدويرية العينية.

يتكون الجزء الوجني الشدقي من 5-8 فروع. وتوجد بين هذه الفروع وصلات عديدة. وتحفز هذه الفروع العضلات الرافعة للشفة والعضلة المبوقة والعضلة الدويرية الفموية والجزء السفلي من العضلة الدويرية العينية.

بعد انفصال العصب الفكي السفلي الحافي عن العصب الوجهي، يسير إلى الأعلى من منتصف المسافة بين البروز الذقني والرأد (ramus)، ويمر فوق الشريان والوريد الوجهيين.

يتكون الفرع العنقي من فرع واحد، وينزل مباشرة أسفل زاوية الفك السفلي ويحفز الجزء العلوي من العضلة الجلدية للعنق (platysma).

كما تتولى فروع العصب الوجهي إفراز الغدة الدمعية، وإفراز الغدد اللعابية الواقعة تحت الفك، وعمل خلايا التذوق في اللسان.

ينقسم شلل الوجه إلى مجموعتين رئيسيتين: خلقي ومكتسب. ويمكن تقسيم هاتين المجموعتين إلى مجموعتين فرعيتين: أحادي الجانب وثنائي الجانب.

قد يظهر شلل الوجه الخلقي على شكل إصابة العصب الوجهي ومجموعة العضلات التي يغذيها فقط، أو كجزء من متلازمة. ويمكن أن يُشاهد شلل العصب الوجهي الخلقي الصرف بثلاثة أشكال مختلفة: شلل الوجه الذي يشمل الوجه كله (الشامل Panfacial) مع إصابة جميع فروع العصب الوجهي (الأكثر شيوعًا)؛ أو إصابة فرع الفك السفلي وحده (الفرع الفكي السفلي) (الثاني من حيث الشيوع)؛ أو إصابة فرع الشفة وحده (الفرع الشدقي).

في شلل العصب الوجهي المتلازمي يُشاهد شلل الوجه مع تشوهات أخرى. وأكثر أشكال شلل الوجه المتلازمي أحادي الجانب شيوعًا هو «صغر الوجه النصفي» (Hemifacial microsomia). وأكثر الأنواع ثنائية الجانب شيوعًا هو متلازمة «موبيوس» (Möbius). وفي هذه المتلازمة يصاحب شللَ الوجه بشكل خاص تشوهاتٌ في اليدين والقدمين (القدم القفداء Talipes equinovarus، ومتلازمة بولاند Poland). وفي متلازمة موبيوس تكون إصابة العصب شديدة، لكن وظيفة العضلات في الجزء السفلي من الوجه (في منطقة الفرعين الفكي السفلي والعنقي) تكون محفوظة جزئيًا.

قد يكون شلل الوجه المكتسب، أي الذي يُكتسب لاحقًا، أحادي الجانب أو ثنائي الجانب. وقد ينتج الشلل عن ضرر في العصب داخل القحف أو خارجه، أو عن ضرر في العضلات. ولدى البالغين تُعد الإصابات من أكثر الأسباب شيوعًا. ومن أكثر الإصابات مصادفة: الاعتداء بأداة حادة أو ثاقبة، وإصابات حوادث المرور، والسقوط من مكان مرتفع. ويحدث شلل الوجه المكتسب ثنائي الجانب عادةً في أعقاب كسور قاعدة الجمجمة، وبسبب الآفات التي تصيب جذع الدماغ، والجراحات التي تُجرى داخل الجمجمة.

قد ينشأ شلل الوجه بسبب أمراض كثيرة بين الدماغ وجذع الدماغ، أو في الجزء الممتد من جذع الدماغ حتى عضلات الوجه. وتتعلق أسباب شلل الوجه الواقعة بين الدماغ وجذع الدماغ عادةً بالنزيف الدماغي، ويدرسها قسم طب الأعصاب. ويُسمى شلل الوجه الناتج عن هذه الأسباب شلل الوجه المركزي. أما شلل الوجه الناتج عن أمراض العصب الوجهي بعد جذع الدماغ فيُسمى شلل الوجه المحيطي. وهناك أسباب كثيرة يمكن أن تسبب شلل الوجه المحيطي:

• شلل بل (Bell): وهو أكثر أسباب شلل الوجه شيوعًا. وسببه في الواقع غير مؤكد. ويُعتقد أن التهابًا يحدث في جزء من العصب الوجهي حول الأذن الداخلية. ومن المعروف أن للتعرض للبرد والرياح دورًا فيه. ولا توجد علامة غير فقدان وظيفة العصب. ويوضع التشخيص بعدم وجود علامات عصبية أخرى. وعادةً يُشفى تمامًا.
• متلازمة رامزي هانت (Ramsay-Hunt): مرض تسببه الفيروسات. وإضافة إلى علامات شلل بل، يوجد ألم وبعض الآفات في قناة الأذن الخارجية. ونسبة الشفاء التام أقل قليلًا منها في شلل بل.
• التهابات الأذن الوسطى: قد يصل التهاب الأذن الوسطى الحاد لدى الأطفال، والتهاب الأذن الوسطى المزمن لدى البالغين، إلى العصب الوجهي بإذابة العظم المحيط أو عبر الفتحات الموجودة، فيسبب شلل الوجه.
• الأمراض الجهازية: الأمراض التي تشمل مناطق أخرى من الجسم أيضًا، مثل داء السكري وارتفاع ضغط الدم والتهاب الأعصاب ونقص الفيتامينات.
• الأمراض الورمية: قد تسبب الأورام في العصب الوجهي نفسه أو في المناطق التي يمر بها على طول مساره شلل الوجه أيضًا. وقد تكون هذه الأورام حميدة أو خبيثة. ولأن العصب الوجهي يمر أيضًا عبر الغدة اللعابية الواقعة أمام الأذن قبل وصوله إلى العضلات، فإن أورام هذه الغدة اللعابية قد تسبب شلل الوجه أيضًا.
• الإصابات: قد تُلحق الإصابات التي تصيب محيط الأذن أو الوجه (مثل الضربات والجروح) الضرر بالعصب الوجهي وتسبب شلل الوجه.
• العمليات الجراحية: قد يُصاب العصب الوجهي أثناء العمليات التي تُجرى لأسباب أخرى داخل الجمجمة أو في الأذن أو في الغدة اللعابية.

أوضح علامة على عدم عمل العصب الوجهي هي نقص حركات الوجه أو اختفاؤها. فتضطرب حركات مثل رفع الحاجبين وإغلاق العينين وإظهار الأسنان والضحك ونفخ الخدين. وإلى جانب ذلك قد توجد علامات مثل نقص الدموع ونقص إفراز اللعاب واضطراب حاسة التذوق وزيادة الحساسية للضوضاء. وقد تظهر علامات إضافية بحسب السبب الأساسي لشلل الوجه.

إن أخذ تاريخ مرضي مفصل والفحص الدقيق يكشفان نوع الشلل والعضلات المتأثرة. ويجب في التاريخ المرضي الكشف خاصة عن الشكاوى المتعلقة بالعين. ومن المهم السؤال عن جفاف العين، وفرط الدموع، والانزعاج الشديد في الهواء الطلق، واستخدام الدموع الاصطناعية. ومن المهم في قصة المريض معرفة ما إذا كانت الأعراض قد زالت مع الوقت أم لم تتغير. كما يُقيَّم المريض من حيث الكلام وكفاية إغلاق الفم وانفتاح مجرى الهواء الأنفي. والحالة النفسية الاجتماعية للمريض مهمة جدًا في التخطيط للعلاج.

يبدأ التقييم بالعضلات. فيجب مراجعة موضع العضلات في حالة الراحة وتناظرها وحركاتها. وقد يكون مجال الرؤية العلوي محدودًا بسبب العضلات المتدلية. وفي شلل بل، وهو أكثر أسباب شلل الوجه شيوعًا، لا توجد علامات أخرى.

يلزم فحص العينين بعناية كبيرة. ويجب تحديد حدة البصر، وعدم انغلاق الجفن (lagophthalmos)، ومسافة انفتاح الجفنين، ووجود منعكس «بل». ويُقيَّم ارتخاء الجفن السفلي باختبار «snap»؛ فعندما يُبعد الجفن السفلي عن كرة العين ثم يُترك، يعود ليلتصق بكرة العين محدثًا صوتًا واضحًا، ولا يُسمع هذا الصوت في الجفن المشلول.

تُقيَّم مجاري الهواء الأنفية بالشهيق القوي؛ وقد يُشاهد انخماص جناح الأنف في الجانب المشلول. كما أن فحص تجاويف الأنف مهم.

عند فحص الفم والشفتين يجب مراجعة حالة الأنسجة الرخوة وإغلاق الفم وحالة الكلام. ويجب تقييم زاوية الفم والطية الأنفية الشفوية والنثرة (philtrum) في حالتي الراحة والحركة النشطة وتسجيلها.

لدى بعض المرضى قد تعمل مجموعتان عضليتان أو أكثر معًا بشكل لا إرادي (الحركات المرافقة synkinesis).

يجب تقييم المرضى، وخاصة من يُخطَّط لهم إجراء جراحة، قبل العملية بفحوصات تُسمى الفحوصات الفيزيولوجية الكهربية، تُظهر سرعة التوصيل العصبي أو النسبة المئوية لإصابة العصب.

كما سيستفيد المريض من التصوير المقطعي المحوسب أو التصوير بالرنين المغناطيسي إذا اشتُبه بأورام داخل القحف أو في الغدد اللعابية، ومن اختبارات السمع إذا اشتُبه بمشكلة في الأذن، ومن اختبار كمية الدموع إذا اعتُقد أن الغدد الدمعية متأثرة.

يجب أخذ توقعات المريض بعين الاعتبار في التخطيط للعلاج. فبالنسبة لبعض المرضى يكون التناظر في حالة الراحة أهم من الوظيفة. وبالنسبة لكبار السن يكون تدلي الحاجب وترهل الأنسجة الرخوة للوجه وانقلاب الجفن للخارج (ectropion) أهم من المظهر.

الهدف من العلاج بالنسبة للعينين، بحسب ترتيب الأهمية، هو حماية العينين، وتحقيق وظيفة للجفنين قريبة من الطبيعية، والتناظر.

وبالنسبة للفم تتمثل هذه الأهداف في التناظر في حالة الراحة، وكفاية إغلاق الفم، وتحسن الكلام، والابتسامة المتناظرة.

عند مناقشة خطة العلاج مع المريض يجب حتمًا شرح أنه لا يمكن تحقيق النتائج المثالية المستهدفة بالكامل، وأنه من المستحيل تحقيق تناظر ووظيفة بنسبة 100%.

تُطبق هذه العلاجات خاصة بهدف حماية العينين. ويُطبق العلاج التحفظي أثناء انتظار الجراحة، أو لدى المرضى الذين يُظهرون تحسنًا بعد ضرر العصب. وتُستخدم الدموع الاصطناعية، ومراهم العين الأطول مفعولًا والأدوية الهلامية للاستخدام الليلي، وتثبيت الجفنين بشريط لاصق أثناء النوم، والأغطية الحافظة للرطوبة، لمنع جفاف القرنية. وفي بعض الحالات يُضم الجفنان مؤقتًا بالغرز (رفو الجفن tarsorrhaphy).

لدى المرضى المصابين بشلل الوجه، يمنع تشغيل عضلات الوجه بتخطيط كهربية العضل (electromyography) ضمور العضلات. وتساعد التمارين العصبية العضلية تحت إشراف معالج متخصص على تقوية العضلات التي تعمل جزئيًا وتحسين وظيفتها.

عند اختيار الطريقة الجراحية يجب مراعاة عمر المريض، ومدة الشلل، وحالة عضلات الوجه وأنسجته الرخوة، ووجود مواضع متاحة يمكن أخذ العضلات أو الأعصاب منها.

توجد ثلاث طرق أساسية لتصحيح تدلي الحاجب: رفع الحاجب باستئصال نسيج من منطقة الجبهة، ورفع الحاجب بالطريقة المفتوحة (التعليق الثابت)، ورفع الحاجب بالمنظار.

الطرق المفضلة لإغلاق الجفن العلوي هي: الغرسة الذهبية، والنابض، ونقل العضلة الصدغية ولفافتها، ورفو الجفن.

وضع الغرسة الذهبية طريقة فعالة وبسيطة في آن واحد. كما يمكن استخدام بعض الطرق الأخرى مثل وضع مغناطيس أو شريط سيليكوني في الجفنين العلوي والسفلي. وفي نقل العضلة الصدغية، تُرفع شريحة رفيعة من العضلة الصدغية ولفافتها العميقة، وتُمرَّر في المستوى تحت الجلدي إلى مستوى الجفن العلوي، وتُخاط اللفافة إلى الموق الداخلي للعين. وبانقباض العضلة ينغلق الجفن العلوي. ورغم أن رفو الجفن كان الطريقة المعيارية المستخدمة في الماضي، فإنه نادرًا ما يُفضَّل في الآونة الأخيرة إلا في حالات الانكشاف الشديد للقرنية، أو تضرر القرنية، أو عندما تكون الطرق الأخرى غير كافية.

الطرق المختارة هنا هي: التعليق الثابت بالوتر، ورأب الموق الوحشي، وتقصير الجفن، ونقل العضلة الصدغية، وطُعم الغضروف.

يسعى كثير من مرضى شلل الوجه إلى العلاج لتصحيح عدم التناظر في حالة الراحة أو الفرق الكبير الذي يظهر أثناء الابتسام. وإلى جانب ذلك يضطر المريض، مع شلل عضلات الخد، إلى مواجهة مشكلات كثيرة مثل اضطراب إغلاق الفم، والعض المستمر للخد، وتجمع الطعام في الجانب المشلول. ويجب على الجراح والمريض كليهما تحديد توقعاتهما بوضوح. فبالنسبة للمريض الذي لا يسعى إلا إلى التناظر، قد تكفي التعليقات الثابتة أو التدخلات البسيطة على الأنسجة الرخوة. أما المريض الذي يريد استعادة تعابير الوجه قدر الإمكان، فيحتاج إلى تدخلات أكثر تفصيلًا. والتقنية الجراحية الوحيدة المتاحة لتحقيق الحركات الإرادية واللاإرادية والتناظر في حالتي الراحة والحركة هي النقل الحر للعضلة الوظيفية وطُعم العصب. ولأن عضلات الوجه كثيرة العدد ولها وظيفة معقدة أثناء التعابير، فلا يمكن لأي تدخل جراحي أن يعيد هذه الوظائف بالكامل.

يمكن استخدام عضلات كثيرة في النقل الحر للعضلات. كما قد تختلف الأعصاب التي يمكن استخدامها لإصلاح العصب بحسب الحالة. وفي كثير من الطرق تُستخدم أطراف فروع العصب الوجهي في الجانب نفسه أو في الجانب المقابل. لكن في حالات فقدان وظيفة العصب الوجهي في الجانبين، مثل متلازمة «موبيوس»، يمكن استخدام أعصاب قحفية أخرى (العصب القحفي الخامس). وفي مثل هذه الحالات يجب أن يعتاد المريض على القيام بحركات غير التعابير الطبيعية لتشغيل العضلة (مثل الضغط على الأسنان للابتسام وغير ذلك).

تختلف العضلات التي يمكن استخدامها في النقل الحر للعضلات بحسب شكل الوجه والحركات المطلوبة. وتُستخدم اليوم لهذا الغرض عضلات: الناحلة (gracilis)، والصدرية الصغرى (pectoralis minor)، والمستقيمة البطنية (rectus abdominis)، والظهرية العريضة (latissimus dorsi)، والمنشارية الأمامية (serratus anterior)، والمستقيمة الفخذية (rectus femoris)، ومبعدة الإبهام القدمي (abductor hallucis)، والباسطة الكعبرية القصيرة للرسغ (extensor carpi radialis brevis).

التقنيات المفضلة لإصلاح العصب في النقل العضلي بالجراحة المجهرية الوعائية هي الإصلاح في مرحلة واحدة، أو إعادة بناء العصب على مرحلتين. ففي طريقة المرحلة الواحدة تُستخدم للإصلاح أطراف عصبية مناسبة في الجانب نفسه أو أطراف عصبية مختارة من الجانب السليم. وفي المرحلة الأولى يُخاط طُعم عصبي إلى طرف عصبي يُختار من الأطراف العصبية في الجانب السليم التي لها دور في الابتسام والتعابير. ويُوصل الطرف الآخر البعيد (الطرف القاصي) للطُعم العصبي إلى الجانب المقابل بالتسليخ في مستوى مناسب، ويُحفظ عند مستوى الميزاب الشدقي العلوي. وفي المرحلة الثانية، بعد نحو 6 أشهر، يُجرى النقل الحر للعضلة الوظيفية ويُخاط عصب العضلة إلى طرف الطُعم العصبي الذي وُضع سابقًا.

لدى المرضى غير المناسبين للنقل الحر للعضلات، يمكن تطبيق نقل عضلة من منطقة قريبة.

يُطبق التعليق الثابت فقط لتحقيق التناظر في حالة الراحة. ويمكن في هذه الطريقة استخدام اللفافة أو الوتر أو المواد الصناعية. ولا يُفضَّل كثيرًا إجراء التعليق الثابت بالمواد الصناعية بسبب احتمال حدوث تفاعل تحسسي. وتُستخدم لهذا الغرض تعليقات تُسمى «happylift» أو «contour thread» بدأ استخدامها في السنوات الأخيرة، لكن لا تتوفر معلومات كثيرة عن نتائجها المتأخرة. ويمكن استخدام أوتار الراحية الطويلة (palmaris longus) والأخمصية (plantaris) والباسطة الطويلة للأصابع (extensor digitorum longus) للتعليق بالوتر.

عند إصابة العصب الفكي السفلي الحافي تكون تشوهات الشفة السفلى واضحة. وفي هذه الحالة تكون أكثر المشكلات إزعاجًا عدم القدرة على خفض زاوية الفم، مع شفة سفلى منزاحة ومنقلبة إلى الخارج. ويلفت ذلك النظر خاصة أثناء الكلام أو الضحك. ولتصحيحه يمكن تطبيق طرق مثل نقل العصب تحت اللسان واستئصال الأنسجة الرخوة.

إن تطبيق طرق العلاج الطبيعي على عضلات الوجه ليس من الطرق التي تعيد الوظيفة إلى العصب الوجهي. لكن خاصة في حالات شلل الوجه طويلة الأمد، تضعف عضلات الوجه بسبب عدم الحركة، وقد يحدث لاحقًا عدم تناظر في الوجه وفقدان للقوة حتى لو عاد العصب الوجهي إلى العمل. ولهذا يُنصح بتطبيق العلاج الطبيعي، إلى جانب التدليك ومضغ العلكة اللذين يمكن للمريض القيام بهما بنفسه.