إعادة بناء الثدي بعد سرطان الثدي(ترميم الثدي)

يمكن، بل ينبغي، إجراء عمليات ترميم الثدي لجميع مريضات سرطان الثدي اللواتي ليست لديهن حالة طبية تمنع ترميم الثدي. ويقرر الجرّاح العام وطبيب الأورام وجرّاح التجميل والمريضة معًا لمن ستُجرى عملية ترميم الثدي وتوقيتها وطريقتها. وينبغي لكل مريضة شُخِّصت إصابتها بسرطان الثدي أن تطلب من الطبيب الذي سيتولى علاج السرطان أن يزودها بمعلومات عن ترميم الثدي.

عندما يُجرى ترميم الثدي في الوقت نفسه وفي العملية ذاتها التي يُجرى فيها الإجراء الجراحي الخاص بسرطان الثدي، يُسمّى ‘الترميم الفوري للثدي’، أما الترميم الذي يُجرى بعد انتظار اكتمال العلاج الورمي فيُسمّى ‘الترميم المتأخر للثدي’. وفي الأورام في مراحلها المبكرة يمكن البدء بإجراء الترميم أثناء استئصال الثدي (الترميم الفوري للثدي). أما إذا كانت مرحلة الورم متقدمة وكان من المخطط إجراء علاج إشعاعي بعد العملية، فيمكن تأجيل إجراء الترميم إلى وقت لاحق. ويُنتظَر انتهاء العلاج الكيميائي والإشعاعي للمريضة، وكثيرًا ما يُبدأ بمرحلة الترميم (الترميم المتأخر للثدي) بعد سنة. وإذا لم يكن معروفًا ما إذا كانت المريضة ستتلقى علاجًا إشعاعيًا بعد العملية، فإنه يوضع موسّع أنسجة فارغ تحت عضلة الصدر أثناء استئصال الثدي، ويُبدأ بعملية النفخ بعد انتهاء العلاجات. وبذلك تتجنب المريضة الخضوع لعملية إضافية.

إن معرفة المريضات بإصابتهن بسرطان الثدي صدمة نفسية بحد ذاتها. ويُضاف إلى ذلك أن فقدان أثدائهن، حتى وإن كان بغرض العلاج، يسبب لهن مشكلات نفسية واجتماعية وجسدية إضافية. أما إذا أمكن توفير شكل الثدي ونسيجه بطريقة ترميم تُطبَّق أثناء الجراحة الورمية التي ستُجرى للمريضة، فإن المريضات يُحمَين من هذا الضغط وهذه الصدمة الإضافيين. ويزداد التزامهن بالعلاج اللاحق ودافعيتهن له. ولهذا السبب فإن إجراء ترميم الثدي ليس إجراءً تجميليًا، بل ضرورة طبية بحتة تؤثر إيجابيًا على صحة المريضة. وأصبح ترميم الثدي يُعد اليوم في جميع أنحاء العالم جزءًا من علاج سرطان الثدي. وبقرار اتخذته عام 2010، ألزمت إدارة الغذاء والدواء الأمريكية (FDA) بإبلاغ جميع مريضات سرطان الثدي بطرق ترميم الثدي أثناء العلاج. وينبغي لمريضات سرطان الثدي أن يطلبن من أطبائهن معلومات مفصلة حول هذا الموضوع.

لدى المريضات اللواتي يكون السرطان لديهن في مرحلة متقدمة جدًا ولديهن نقائل بعيدة، لا يُبدأ بإجراء الترميم قبل السيطرة على المرض بشكل مؤكد. وقد لا يُجرى ترميم الثدي للمريضات المسنات جدًا، أو ذوات الحالة العامة السيئة، أو اللواتي يعانين من مشكلات صحية خطيرة مثل أمراض القلب المتقدمة والسكري وأمراض الأوعية الدموية.

عند اكتشاف السرطان لأول مرة، لدى المريضات اللواتي تكون مرحلة السرطان لديهن متقدمة، إذا كان العلاج الإشعاعي والكيميائي بعد العملية مخططًا له بشكل قاطع، فإن الطريق المختار هو تفضيل الترميم المتأخر بدلًا من الترميم المبكر، مع أخذ رأي جرّاح الثدي أيضًا. ويمكن البدء بمرحلة ترميم الثدي بعد سنة من العملية والعلاج.

الطرق المستخدمة لترميم الثدي هي التالية:

• الترميم باستخدام حشوة الثدي (implant)
• الترميم باستخدام أنسجة المريضة نفسها
• الترميم الذي تُستخدم فيه الطريقتان معًا

في عمليات استئصال الثدي الحافظة للجلد التي يُحافَظ فيها على جلد الثدي كله، وفي عمليات استئصال الثدي تحت الجلد الحافظة التي يُحافَظ فيها على الحلمة أيضًا، يمكن وضع حشوات السيليكون مباشرة. وتوضع الحشوة تحت عضلة الصدر. إلا أن هذا الإجراء مناسب لعدد محدود من المريضات.

إذا كان سيحدث أيضًا فقدان في الجلد أثناء استئصال الثدي، فإنه يوضع تحت عضلة الصدر بالون من السيليكون يُسمّى “موسّع الأنسجة” (tissue expander)، يكون فارغًا تمامًا أو فارغًا جزئيًا ومملوءًا جزئيًا بالسيليكون. وبعد مرور نحو 3 أسابيع على العملية واكتمال التئام الأنسجة، يُبدأ بنفخ هذا البالون السيليكوني بحقن المحلول الملحي. وتستغرق عملية النفخ 2-3 أشهر. ومع انتفاخ موسّع الأنسجة، يتمدد جلد الصدر الذي فوقه ببطء أيضًا. ويشبه هذا التمدد كِبَر بطن المرأة أثناء الحمل. وتستمر عملية النفخ عادةً حتى الوصول إلى ما يزيد بنسبة 50% على حجم الثدي المستهدف. ثم تُعاد المريضة إلى غرفة العمليات، ويُزال موسّع الأنسجة وتوضع مكانه حشوة سيليكون. وقد يلزم التدخل في الثدي المقابل من أجل التناظر.

المريضات ذوات الأثداء الصغيرة، واللواتي لا تكون أثداؤهن مترهلة كثيرًا، واللواتي لا يكون فقدان الجلد لديهن كبيرًا، واللواتي لم يتلقين علاجًا إشعاعيًا، مناسبات للترميم بالحشوات. كما يُفضَّل الترميم بالحشوات عمومًا لدى المريضات اللواتي استُؤصل ثدياهن كلاهما.

الترميم بالحشوات إجراء أبسط مقارنة بنقل الأنسجة من أماكن أخرى في الجسم. وتبقى العملية محصورة في منطقة الصدر. ويمكن للمريضات بعد العملية العودة إلى حياتهن الطبيعية في وقت أقصر بكثير. ولأنه لا تُنقَل أنسجة من مكان آخر، فلا تكون هناك ندبة إضافية. ويُجرى الترميم بالجلد الأصلي للصدر، فلا تحدث مشكلات مثل تطابق اللون. ولا تكون على الثدي المُنشأ حديثًا ندبة خياطة إضافية سوى ندبة استئصال الثدي.

أهم عيب لهذا الإجراء هو استخدام جسم غريب مثل حشوة السيليكون. فلدى مريضات استئصال الثدي تحدث المشكلات المتعلقة بالحشوة أكثر مما تحدث لدى مريضات تكبير الثدي العاديات. وتكون مشكلات مثل التليّف المحفظي وظهور الحشوة والتموجات أكثر تكرارًا. كما أن تحقيق التناظر مع الجانب المقابل أصعب في هذه الطريقة. فحتى لو بدا الثديان متناظرين في البداية، فإنه مع مرور الوقت يشيخ الثدي الطبيعي ويترهل بينما يبقى الجانب الذي فيه السيليكون مرتفعًا دائمًا، فيصبح عدم التناظر واضحًا. ولهذا السبب تزداد الحاجة إلى إجراءات تنقيحية على المدى الطويل.

تُجرى عمليات الترميم بنقل الجلد والأنسجة تحت الجلد من مناطق مختلفة من الجسم. وتُنقَل الأنسجة مع العضلة التي تحتها والأوعية التي تغذيها. ويتم النقل إما بنقل العضلة كلها إلى الصدر، أو بفصل النسيج المراد نقله عن الجسم فصلًا تامًا ووصل أوعيته بأوعية الصدر تحت المجهر. وتُسمّى الأنسجة المنقولة بهذه الطريقة الشرائح (flap). وفي ترميم الثدي تُحضَّر الشرائح في أغلب الأحيان من البطن والظهر:

• شريحة TRAM: يُنقَل نسيج البطن الواقع أسفل السرة مع العضلة الموجودة في الجدار الأمامي للبطن.
• شريحة العضلة الظهرية العريضة (Latissimus dorsi): تُنقَل العضلة الجناحية الواقعة في الظهر مع الجلد الذي فوقها عبر الإبط إلى جدار الصدر.

ورغم وجود شرائح أخرى مستخدمة غير هذه، فإن مجالات استخدامها محدودة.

لدى المريضات اللواتي يعانين من فقدان شديد في الجلد بعد استئصال الثدي، وفي الحالات التي لا تكون فيها جودة الجلد على جدار الصدر جيدة، ولدى من تلقين علاجًا إشعاعيًا، تُفضَّل أنسجتهن الذاتية بدلًا من حشوة السيليكون. والمريضات اللواتي أنجبن ولديهن بطن بارز مناسبات لشريحة TRAM المُحضَّرة من البطن.

ولا تُفضَّل منطقة البطن لدى من ليس لديهن نسيج كافٍ في البطن ولم يُنجبن. ويمكن لدى هؤلاء المريضات استخدام الأنسجة المنقولة من الظهر. كما ينبغي أن يكون الخيار الأول لدى من يحتجن إلى ترميم في الجانبين هو الترميم بالحشوات.

أهم ميزة للترميم بنسيج البطن هي عدم استخدام جسم غريب مثل السيليكون، وأن الثدي المُرمَّم يشيخ بمرور الوقت مثل الثدي السليم، وأن فقدان التناظر يكون أقل. وإضافة إلى ذلك تتخلص المريضة من الفائض في أسفل بطنها، تمامًا كما في عملية شد البطن.

أهم عيوب هذه الطريقة أنها عملية كبيرة نسبيًا، وأنها أكثر إيلامًا، وأن العودة إلى الحياة الطبيعية بعد الإجراء تستغرق وقتًا أطول. كما أنها تُحدث ندبة طويلة في البطن، إلا أن هذه الندبة تُصمَّم بحيث تبقى داخل الملابس الداخلية كما في عمليات شد البطن. وبعد العملية يضعف جدار البطن وقد يحدث فتق. ولمنع ذلك يُدعَم جدار البطن دائمًا برقع اصطناعية. وإجراء هذه العملية لا يمنع المريضة من الإنجاب مستقبلًا. إلا أن الترميم من البطن لا يُفضَّل كثيرًا لدى المريضات اللواتي يخططن للإنجاب.

الترميم بالأنسجة المُحضَّرة من الظهر أقل إيلامًا من الترميم المُحضَّر من نسيج البطن. وفترة التعافي بعد العملية أقصر. ومعدلات المضاعفات بعد العملية أقل.

أهم عيب له أن النسيج المُحضَّر من الظهر كثيرًا ما لا يكون كافيًا وحده لتكوين حجم الثدي. وخاصة لدى المريضات اللواتي يكون ثديهن المقابل كبيرًا، يلزم استخدامه مع حشوة ثدي سيليكونية للحصول على حجم كافٍ. كما أنه يُحدث ندبة طويلة في الظهر، إلا أن هذه الندبة تبقى داخل حمالة الصدر أو ملابس السباحة.

حقن الدهون في ترميم الثدي موضوع مطروح بقوة في الآونة الأخيرة. فلدى المريضات اللواتي لا يعانين من فقدان كبير في الجلد ويكون ثديهن المقابل صغيرًا، يمكن استخدام حقن الدهون وحدها. ولا تكفي جلسة واحدة عادةً، وقد يلزم عدة تطبيقات. وإلى جانب ذلك تُستخدم حقن الدهون كثيرًا أيضًا كإجراء داعم للطرق الأخرى. وتُسهم الخلايا الجذعية التي تُعطى معها إسهامًا كبيرًا، خاصة في تحسين الآثار السلبية التي تنشأ في الجلد بعد العلاج الإشعاعي. فبعد الحقن يلين الجلد ويصبح لونه ورديًا ويقل مظهر الأوعية الدموية فيه. وفي الترميم بحشوات الثدي، فإن ملء المنطقة المحيطة بالحشوة بحقن الدهون يجعل الثدي يبدو أكثر طبيعية وأكثر ليونة.

وإلى جانب كل هذه الفوائد، فإن حقن الدهون المُغناة خاصة بمزيج خلوي يحتوي على خلايا جذعية طريقة مرتفعة التكلفة. كما سترتفع التكلفة أكثر لدى المريضات اللواتي يحتجن إلى أكثر من تطبيق واحد.

عمليات ترميم الثدي عمومًا عمليات متعددة الجلسات. وتمتد المرحلة بأكملها على مدى يقارب السنة. ومن بينها يكون الإجراء الكبير والمؤلم في أغلب الأحيان هو العملية الأولى. أما الإجراءات اللاحقة فأقصر وألمها أقل.

إذا كان الترميم سيُجرى بالحشوات، يوضع موسّع الأنسجة ويُصغَّر الثدي المقابل في العملية الأولى، وفي الجلسة الثانية توضع الحشوة ويُحقَّق التناظر. وإذا كان سيُجرى بالأنسجة الذاتية، يُنقَل النسيج في العملية الأولى ويُشكَّل الثدي المقابل بحسب الحالة. وفي العملية الثانية تلزم تعديلات تنقيحية صغيرة بهدف تحقيق التناظر.

في جميع الطرق يُجرى ترميم الحلمة في العملية الثالثة. وهو إجراء بسيط إلى حد كبير ويُجرى عادةً تحت التخدير الموضعي. وعند تكوين الحلمة يمكن تكوين الجزء البارز الرفيع من الحلمة ثم تكوين الجزء الملون بإجراء وشم، كما يمكن أولًا وضع رقعة جلدية لتكوين الجزء الداكن اللون ثم تكوين الجزء البارز من الحلمة في جلسة لاحقة.

يُجرى ترميم الحلمة عندما تنتهي جميع مراحل ترميم الثدي ويُتأكَّد تمامًا من تحقيق التناظر. وهو الإجراء الأخير. وتُرمَّم الحلمة عادةً على شكل بروز يُحصَل عليه بخياطة الجلد في تلك المنطقة على نفسه. وإذا كانت الحلمة الأخرى كبيرة، فيمكن استخدام جزء منها أيضًا. أما المنطقة الملونة المحيطة بالحلمة والمسماة الهالة (areola)، فيمكن ترميمها إما بجزء مأخوذ من الهالة الأخرى أو بجلد مأخوذ من الجزء الداخلي للساق. إلا أن الطريقة الأكثر استخدامًا هي إجراء الوشم (tattoo). ومن الممكن تحقيق التناظر بإجراء وشم بلون الهالة الأخرى نفسه. ولأنها عملية للغاية، فإن الطريقة الأكثر تفضيلًا هي إجراء الوشم.

تحدد الطريقةَ التي ستُستخدم عواملُ كثيرة، مثل حالة أنسجتك، وبنية جسمك، والعلاج الذي تلقيته، وما إذا كنت قد تلقيت علاجًا إشعاعيًا أم لا، ومرحلة الورم لديك، وحجم ثديك الآخر، وعمرك، وما إذا كنت قد أنجبت أم لا. وبعد تقييم كل ذلك تُحدَّد الخيارات التي يمكن استخدامها. وتتخذ المريضة قرارها بشأن هذه الخيارات مع الطبيب. وترميم الثدي مرحلة طويلة، وتُتخذ في كل مرحلة منها قرارات مشتركة بالتحاور المتبادل. ولكي تكتمل هذه المرحلة بنجاح، من المهم للغاية أن يفهم الطبيب والمريضة بعضهما جيدًا وأن تتكوّن بينهما ثقة متبادلة. وقد تحدث مشكلات في كل مرحلة من مراحل الإجراءات. ولا يمكن تجاوز هذه المشكلات إلا إذا وُجدت ثقة متبادلة.

تقع على عاتق الطبيب تجاه مريضته مسؤولية عرض الخيارات المناسبة، وشرح المزايا والعيوب، وتقديم المعلومات حول كيفية التعامل مع المشكلات المحتملة إذا حدثت. وبعد أن تصبح المريضة أيضًا على علم بالطريقة التي ستُطبَّق، ينبغي أن تشارك في آلية اتخاذ القرار وأن توجّه طبيبها.

يؤدي فقدان الثدي إلى مشكلات نفسية واجتماعية وجسدية لدى المريضات. ومع بدء مرحلة ترميم الثدي تشعر المريضات بأنهن استعدن السيطرة على حياتهن، ويساعدهن الترميم على التغلب على الإحساس بالفراغ والاكتئاب اللذين وقعن فيهما بعد سرطان الثدي. ولهذا السبب ينبغي إجراء ترميم الثدي لجميع المريضات اللواتي فقدن أثداءهن، ما لم تكن هناك حالة تمنع ذلك.